我母亲程饶萍2023年在上海肿瘤医院进行乳腺癌治疗，在我们办理了恶性肿瘤慢性病以及做好异地就医备案后，化疗期间该医院医保系统仍然直接按门诊统筹直接报销了，期间没有给我们任何问询和选择的机会。得知江西省医疗保险基金管理中心根据这种情况发布了《关于职工医保门诊慢特病待遇按普通门诊异地结算后纳入零星报销的复函》的相关政策后，我们安心在上海完成了治疗，于2024年1月转回本地继续治疗，但当我拿着报销资料送去上饶市医保局大厅时，被告知现在他们初审科要求患者回上海肿瘤医院申请撤销当时的发票，自费结算后再拿回来报销。这对我们来说无异于当头一棒，被说身体状况不允许，即使我们专门为此跑一趟上海，人家医院也根本不会处理。我想请问市医保局的领导们：为何不能落实省里的文件精神，这是故意刁难老百姓吗？我们千想万想也没想到，给我们委屈受气的居然是咱们本地医保的“娘家人”，恳请市医保局初审科按文件执行，及时为患者排忧解难，急盼！
上饶市医疗保障局 回复：
2月4日，江西日报社中国江西网“问政江西”通过“五型”政府建设扩大社会参与加强社会监督平台转来“大鹏”网民留言收悉，我局高度重视，及时调查处理，现将目前进展情况回复如下：
一、反映问题
反映人反映上饶市医保局不按规定报销慢性病费用。
二、调查情况
经了解，反映人母亲程某，享受恶性肿瘤慢病待遇，于2023年多次在复旦大学附属肿瘤医院门诊就医。因该医院在结算时未选择“门诊特殊慢性病”医疗类别钩选，所以在结算时部分医疗费用按普通门诊统筹直接结算，未按门诊特殊慢性病报销。
三、处理情况
根据《上饶市人民政府办公室关于印发上饶市职工基本医疗保险门诊共济实施细则的通知》（饶府办发〔2022〕12号）规定，第十五条“门诊统筹不予支付范围：（一）门诊特殊慢性病、双通道药品费用和已经享受生育医疗待遇的门诊费用按有关规定执行，不纳入职工门诊统筹支付范围”。
经查询，程某在复旦大学附属肿瘤医院门诊就医时，部分医疗费用已按普通门诊统筹在医院直接结算了，根据饶府办发〔2022〕12号文件精神，如果是门诊特殊慢性病费用，门诊统筹是不予支付的，应该按照“门诊特殊慢性病”医疗类别支付。我市参保职工2023年度在省外医院就医，发生门诊特殊慢性病误按普通门诊统筹结算的，省外就医医院需我市医保中心协助处理普通门诊统筹退费转为自费，拿回参保地报销门诊特殊慢性病的证明。
根据《江西省医疗保险基金管理中心关于职工医保门诊慢特病待遇按普通门诊异地结算后纳入零星报销的复函》要求，为了保障您的合法权益，如果参保人通过医疗机构将误结算的普通门诊统筹结算撤销，可按门诊特殊慢性病待遇重新进行报销，将不影响您2023年度普通门诊统筹待遇。如您不愿去做退费处理，误结算的普通门诊统筹费用已挤占了您门诊最高支付限额3000元，需要请您前往市医保中心经办窗口承诺放弃2023年度的普通门诊统筹基金待遇，并提供恶性肿瘤门诊特殊慢性病零星报销所需材料，符合恶性肿瘤门诊特殊慢性病的诊疗项目部分，我局将按照门诊特殊慢性病待遇补差报销。
四、沟通反馈情况
2024年2月5日工作人员已通过电话与程女士联系，相关情况已在电话中告知反映人，并告知反映人提供恶性肿瘤门诊特殊慢性病零星报销所需材料，至市医保中心经办窗口办理门诊特殊慢性病待遇补差报销，反映人对处理意见表示满意，我局会持续关注和跟进程女士的报销过程。
上饶市医疗保障医疗保障局
回复时间2024-02-08 09:13:03
《问政江西》栏目组 回复：
您好，您所反映的问题已转交至上饶市，敬请关注处理结果。
回复时间2024-02-02 11:22:31
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